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当前，医疗领域存在药物滥用及不合理运用的情况，这导致了医疗费用的不合理增长，给个人、家庭以及医保基金的安全带来了巨大压力。

医疗保险监管是当前医保管理中的重要任务。如何完善医保监管，加强对重点药品的监控，科学控制医疗费用特别是药品费用的不合理增长，促进药品的合理使用，已成为医保管理者面临的重要课题。

现代化的医保监管离不开智能化手段。重点药品监控工作需要医保大数据的支持，这是医保行业的共识。尽管有超过85%的地市级统筹地区开展了医疗服务的智能监控工作，但由于各地重视程度不一，系统建设的进度、实现路径和功能效果各有不同。许多地方对于智能监管及医保大数据在决策过程中的作用仍存有疑问。

为解答这些疑问，在第十六期青年药政论坛上，《中国医疗保险》杂志邀请了成都市医疗保险信息服务中心副主任吴奎。吴奎主任从机构概况、智能监控、大数据分析及重点药品监控四个方面，详细介绍了专业医保智能监管和医保大数据研究机构在医保监管，特别是重点药品监控中的重要作用。

智能监控

成都市医疗保险信息服务中心作为独立于市医保局、直属市人社局的正处级事业单位，专注于医保智能监控和医保大数据分析。该中心围绕“医疗保险治理体系和治理能力现代化”的工作理念，采用“智能监控是手段、数据挖掘是根本、成果落地是目标”的总体工作思路。成都市医保智能监控体系可以用“8124”四个数字概括。

• 8：包括药品、耗材、诊疗等八大基础数据库。
• 1：医保监控数据中心。
• 2：监控规则，从宏观和微观两个维度制定。
• 4：监控对象，涵盖两定机构、医保医师、参保人和医保经办机构。

成都市现有10769家两定机构，其中定点药店约7700家，定点医疗机构3000余家，具有住院资质的约1000家。通过对这些机构的级别、类型和性质进行监测，中心对两定机构的基础信息、全市医保基金运行趋势和医疗机构运行情况等18项关键指标进行监测预警。

智能监控系统可以实时监测参保人员在医疗机构的每一笔医保基金支出，并通过规则进行预警。成都市为6万多名医保医师配备了医保编码，一旦出现违规用药，系统会自动检测并追究责任。此外，成都市为1600万参保人建立了医保档案，通过个人医保档案对参保人的购药和就诊行为进行实时监测。

大数据分析

成都市医保信息服务中心从宏观（如医保住院政策和管理手段的评估）、中观（如经办机构的门特监管和付费方式改革）、微观（如医保管控的重点“两个异常”，即人次和费用异常）三个维度，运用八项分析方法和算法模型，对25大类数据分析体系进行分析。每年定期完成50余期《监控分析》和《动态监测专报》，为领导决策及各级经办机构提供数据支持。

例如，中心运用加权秩和比法构建风险预警评价模型，对全市城镇职工基本医疗保险基金的风险运行情况进行分析，监测各区（市）县的医保基金管控风险等级和风险指数。根据这种方法，可以将全市各区市县的基金运行情况分为三个档次，风险指数越高，颜色越深，意味着运行风险越高，应予以重点关注。

重点药品监控

成都市从确定监控目录、常规数据监测分析、新建重点监控药品系统及药品监测结果的应用四个方面，不断努力探索和创新医保重点药品监控。

• 确定监控目录：根据各级文件要求，结合全市药品数据情况，制定重点监控药品目录，将3大类、51种药品列为监控对象。
• 常规数据监测分析：对不同医院等级的药品使用情况和药商销售情况进行分析，查找异常数据，明确医保管控的重点和难点。
• 新建系统：为了加强对辅助性、营养性和高价药品的使用情况的跟踪监控，新建了可视化展示平台，对重点监控药品的使用和费用占比情况进行动态监测。
• 药品监测结果的应用：通过监测分析报告，为区市县的医疗机构提供数据支持；协助经办机构进行精准稽核；通过第三方会计师事务所进行审计，追回基金并扣减违约金；强化谈判药品的监管，实行“五定”管理。

智能监控的发展方向

成都市医疗保险信息服务中心利用社会治理理念、互联网+和大数据推动医保治理体系和治理能力现代化。未来，他们将继续开展医保数据治理，提高数据收集的实效性和范围，并逐步完善ABM监控体系，提升智能监控的精准性和权威性。此外，还将动态完善重点监控药品目录，通过信息系统对全市两定机构药品的进销存实施动态监测，并探索重点监控药品的医保支付标准。

通过这些措施，成都市为其他地区提供了宝贵的经验，希望未来能够建立更高层次的医保智能监管平台，帮助地方从更宏观的角度进行决策。